Selecciona Edició
Connecta’t

Així opera el ‘cirurgià robot’

Aquest estiu s’han fet tres trasplantaments de ronyó mitjançant cirurgia robòtica a Espanya

Entrem en un quiròfan per ser testimoni d’aquesta revolució quirúrgica

El robot Da Vinci.
El robot Da Vinci.

Una munió de professionals, molts dels quals han interromput voluntàriament les seves vacances per assistir a aquest moment, es replega entorn de la taula d'operacions. Solitari, en un aparent món de tres metres de distància (“però podria estar a Nova York”, comenta), Antonio Alcaraz, cap del servei d'urologia de l'Hospital Clínic de Barcelona, controla els comandaments del robot Da Vinci amb el qual executa l'operació: un robot de quatre braços com potes d'aranya de precisió més que mil·limètrica. És el tercer trasplantament de ronyó que es fa mitjançant cirurgia robòtica a Espanya, tots aquest mateix estiu. I la seva intenció és que hagi arribat per, gradualment, quedar-se.

El primer trasplantament renal el va efectuar Joseph Murray el 1954, cosa que li va valer per rebre el premi Nobel el 1990. Ara mateix a Espanya es fan més de 4.000 trasplantaments cada any, aproximadament 2.500 dels quals són de ronyó. Però encara que “tractaments com els immunosupressores per prevenir el rebuig han evolucionat molt, la cirurgia estava fins fa poc estancada. Amb prou feines s'introduïen canvis menors”, assegura Alcaraz. Un dels canvis significatius el va iniciar el seu propi equip, fa quatre anys, i tenia a veure amb el donant. Mitjançant tècniques de laparoscòpia (la inserció de petits tubs a l'abdomen) van aconseguir aprofitar orificis naturals per extreure el ronyó a regalar: la vagina en el cas de les dones, el melic en el dels homes. Això va permetre disminuir notablement la cicatriu i millorar la recuperació posterior dels donants. I alguna cosa semblant sembla aconseguir el robot –la segona gran evolució– en el receptor.

Ja estem als límits de la física

“Implantar un ronyó és complicat”, comenta Alcaraz. L'extracció del donant és més senzilla, però col·locar-lo implica unir l'artèria i la vena principals del nou ronyó amb vasos sanguinis del mateix pacient. I connectar el nou urèter a la seva bufeta. “Fins ara s'havia d'utilitzar la cirurgia oberta. No fem servir la laparoscòpia perquè els instruments són rígids, i no permeten maniobrar com seria necessari”. Això no passa amb el robot: les diferents eines es mouen amb la llibertat d'un canell humà. “Fins i tot, més”, comenta Alcaraz, “perquè permet girs de fins a 500 graus, aproximadament una volta i mitja”. A més, ajuda a millorar la precisió, perquè reprodueix els moviments a escala de deu a u: Alcaraz executa moviments grans per aconseguir desplaçaments diminuts. I permet la visió en tres dimensions, cosa que només recentment ha arribat a la laparoscòpia, i que fa que el cirurgià pugui valorar la profunditat, gairebé la textura.

Cada any es fan a Espanya 2.500 trasplantaments de ronyó

En què es tradueix tot això?

La supervivència cinc anys després d'un trasplantat de ronyó ja és molt alta, d'aproximadament el 94%. “Possiblement aquest tipus de cirurgia no millorarà el pronòstic dels pacients”, comenta Fritz Diekmann, nefròleg i coordinador de l'àrea de trasplantament renal, també de l'Hospital Clínic de Barcelona. “Potser sí que ho farà, però el fonamental té a veure amb el període de recuperació i amb l'estètica”. La cirurgia mínimament invasiva, com la que es fa amb el robot, sembla reduir el risc d'infeccions, la pèrdua de sang i el dolor postoperatori, i disminueix el temps d'estada a l'hospital. Malgrat que no hi ha estudis definitius, així sembla ser en el cas de la cirurgia del càncer de pròstata i d'extracció d'úter, les dues principals indicacions per a les quals ja fa anys que es fa servir el robot. A més, la cicatriu en el cas de la cirurgia oberta és d'uns 15 centímetres, però només de 5 o 6 si s'opera amb robot, el mínim per poder introduir el ronyó. “Ja estem als límits de la física”, apunta Alcaraz.

Però no tothom està convençut de les seves bondats. Una de les crítiques té a veure amb el seu preu, que actualment es troba al voltant dels 2 milions d'euros, i amb el cost de cada trasplantament, uns 3.000 euros més que en el cas de la cirurgia convencional. Alcaraz té clar que això no hauria de ser un problema: “El preu inicial es pot esmenar augmentant el nombre d'operacions fetes a l'any per a totes les indicacions que té. En el cas del trasplantament, només la disminució de l'estada hospitalària ja podria compensar els sobrecostos. Però també hi ha els intangibles, que són menys valorables: pacients que es recuperen abans, amb menys patiment i amb cicatrius molt més petites”. Una altra crítica té a veure amb el temps de la cirurgia, en teoria més elevat amb el robot. Això és especialment important en el cas del trasplantament de ronyó, on no poden passar més de dues hores entre l'extracció i l'implant, a risc que l'òrgan es faci malbé. Alcaraz ha cronometrat el temps: 41 minuts. “I quan hàgim fet més operacions, segurament el rebaixarem a 30”.

Un projecte de la NASA i l’Exèrcit

La història  del desenvolupament del Da Vinci –el robot més estès als hospitals de tot el món– és curiosa. Comença quan, a finals dels anys vuitanta, enginyers de la NASA que treballaven al camp de la realitat virtual s'interessen a fer servir els seus coneixements per poder fer cirurgies a distància. Quan, a mitjans dels noranta, tenen els primers prototips, diversos cirurgians i endoscopistes s'uneixen a l'equip, conscients que podrien millorar les llavors menys desenvolupades tècniques de laparoscòpia.

Poc després, conscient d'aquesta unió, l'Armada dels Estats Units comença a col·laborar en el finançament del projecte. “La seva idea era poder operar els ferits a distància, per exemple amb el pacient en un portaavions i el cirurgià a l'hospital”, comenta Alcaraz. Diversos dels cirurgians i enginyers implicats en el procés van formar diverses empreses que van acabar donant lloc al desenvolupament del Da Vinci, l'ús del qual va ser aprovat per les autoritats sanitàries dels Estats Units l'any 2000. El 2001, cirurgians a Nova York van extirpar amb ell la vesícula d'una pacient a Estrasburg, a 6.000 quilòmetres de distància.

Fins aquest any a Europa només s'havien efectuat dos trasplantaments d'aquest tipus, i de forma aïllada. Un a França i, un altre, a Itàlia. El procediment s'ha desenvolupat a l'Índia, on ja n'han fet més de 500. Per això Alcaraz va passar una setmana allà, per acabar de polir la tècnica. “Les autoritats índies van permetre fer assajos abans que en altres llocs, per això es va formar un gran equip de cirurgians nord-americans i d'origen indi, que són els que han impulsat el projecte”. A Espanya ja se n'han fet tres, tots aquest estiu. El primer va tenir lloc a la Fundació Puigvert, també a Barcelona. Els altres dos els ha efectuat l'equip d'Alcaraz. I tenen clar que volen continuar. Per això, convençuts dels seus avantatges, a l'Hospital Clínic preveuen que l'any que ve el 40% dels trasplantaments de ronyó ja es faran amb el robot.

Tot i això, Alcaraz espera noves millores. Un dels problemes del robot –“en realitat no és un robot”, precisa, “és un manipulador, una tecnologia d'amo-esclau en la qual la màquina només executa el que el cirurgià li ordena”– és que no retorna sensació de tacte. “El que espero és que en un futur em doni sensació de feed-back, de resposta. Que em digui si vaig bé o malament, amb la pressió necessària o no. Fins i tot que em pari la mà si creu que estic a punt de cometre un error. I que després, això sí, una tecla em permeti contradir-lo si crec que qui s'equivoca és ell”.

La cirurgia mínimament invasiva, com la que es fa amb el robot, sembla reduir el risc d’infeccions, la pèrdua de sang i el dolor postoperatori, i disminueix el temps d’estada a l’hospital

Tornem a l'escena inicial. Solitari en la seva consola, Alcaraz mou els comandaments del robot. Han passat uns 40 minuts des que, en un quiròfan veí, altres membres de l'equip han extret el ronyó de la donant. “És un acte d'amor màxim, fins i tot de la família quan el donant és un cadàver”, diu Alcaraz. Fet que no està renyit amb altres assumptes: “Estava preocupada per la mida de la cicatriu”, confessa. Ho han fet per laparoscòpia, perquè creuen que el robot no ofereix avantatges en l'extracció; i per via vaginal, per minimitzar la ferida. A les pantalles s'observa com uneix i cus les artèries: la ilíaca del receptor, la renal de la donant. Una vegada connectades, restauren la circulació, i el ronyó recupera el color. Llavors se separa de la consola, estreny els punys i, com per sorpresa, crida: Bé! Alcaraz afirma que al quiròfan has de ser fred, cerebral. Fins que acaba l'operació. “Als meus estudiants els dic una cosa: si t'emociones quan veus el to que agafa el ronyó, quan comproves que funciona, llavors segurament has de ser cirurgià. Si no, val més que et dediquis a una altra cosa”.

Ni els robots ni els manipuladors, encara, s'emocionen així.